论文一：

微波治疗痔瘘疾病浅析

人类已进入科学技术飞速发展的新千年。回首20世纪，在广大从事痔瘘疾病诊治的医务工作者的共同努力下，术式不断改进，仪器不断更新，疗效也随之不断提高，这是可喜的一面。也有一些值得深入探讨的地方。如环状痔需分次手术，肛周脓肿先切排，肛门括约肌不能被破坏，肛裂是炎性病变或者是肛门括约肌收缩和便秘等所致。一个多世纪来，在这些观众点的束缚下，或分次手术，或手术复发，或久治不愈，给患者带来了一些不必要的痛苦和过重的经济负担。

笔者通过五十余年4万余病例的临床观察，在诊治痔瘘疾病方面，认识上有了一些新的突破，术式上有了一些新的改进。特别是近十年来，将微波用于临床，改写了“环切是一种不合理的损害性手术”的论点；提出了肛脓肿是早期肛瘘的观点；证实了肛门括约肌被破坏，并不引起肛门失禁；认识到了肛裂与直肠肛门在胚胎期形成的过程中发育演变是否异常有密切关系。

三期环状内外混合痔一次性手术，国内外尚属禁区。1982aWhitehead报导了一种痔环切术，即用环弄切口切除肛管表面全部痔核及齿线粘膜下缘内痔，再将切缘缝合在肛管皮肤上。此术式在1888a被wolff斥之为一种不合理的损害性手术。120多年来国内外对环状痔手术的术式虽进行了多次改进，至今大家还是提倡分次手术。因环切术后把直肠粘膜和齿线以下的皮肤缝合在一起，愈后整个肛管被粘膜所覆盖，因而形成潮湿肛门。笔者从1999年元月起改过去单一微波治疗，而采用注射——微波辐射——结扎——可吸收线贯穿结扎——四联疗法一次性治愈三期环状内外痔776例，未见不良反应和后遗症。四联疗法即在局麻下用弯止血钳夹住痔核基底部，在痔核上注射化痔液，用弯止血钳反复压迫痔核，再用微波辐射至痔核脱水萎缩、凝固，将凝固的痔核基层部用丝线结扎，最后用可吸收线在坏死痔核上2cm处贯穿结扎。如痔核太大，可先剪掉止血钳上面部分痔核，缩短微波辐射时间。四联疗法的优点是：注射化液后，克服了用微波辐射时辐射器和痔核组织粘连的问题，并使每个痔核辐射时间由不注射化痔液的40s左右，缩短到了5s左右。痔核基底部结扎和不结扎对比，结扎后，坏死的痔核脱落时间提前了5-7d，可吸收线贯穿结扎，阻断了痔核上的动静脉血流，即可预防术后出血，又可预防痔疮复发。四联疗法治疗环状内外痔，不需缝合，在修复过程中，粘膜下缘并不向下增生，肛管还是由再生的肛管组织所代替。括约肌间沟（即白线）以下属移行上皮，齿线以下的皮肤属扁平上皮，由于扁平上皮再生能力极强这一生理特点，在修复过程中，齿线以下的皮肤不同程度地向上增生，替代了齿线和白线，加上扁平上皮感觉补缀末梢异常丰富，为全身最敏感区之一，扁平上皮向上增生时，补缀末梢也同时增生。虽没有了齿线，增生的扁平上皮，同样发挥了排便感觉的功能，所以不会出现潮湿肛门和肛门感觉失禁的后遗症。

对环状痔手术应在截石位9. 3. 12点处，用微波切断痔核组织，进和分段治疗，还应截石位5点处切断部分内括约肌和外括约肌，避免术后肛门狭窄。

内痔嵌顿，传统的看法是：内痔脱出后，因括约肌收缩使脱出的内痔发生循环障碍，产生水肿所致。实践证明，内痔嵌顿是痔静脉丛血栓形成所致，称它内痔血栓较为恰当。由于痔静脉丛血栓或血管破裂，血液凝结成块，使内痔发生循环障碍变硬，脱出后不能回纳，部分患者合并肛缘水肿。单纯内痔嵌顿出现肛缘水肿者少见，只有内外混合痔患者才会出现肛缘水肿。内痔患者大都合并静脉曲张型外痔，即内外混合痔，他们的血管互相吻合，当内痔血栓形成，外痔必然出现不同程度的血栓。反之，外痔血栓首先形成，也必然使内痔血栓而嵌顿，这就是内痔嵌顿合并肛缘水肿，都发生在内外混合痔患者身上的原因。内痔嵌顿属闭合性损伤，非炎性病变，所以痔核组织感染和感染扩散的可能性极小。

笔者曾对49例内痔嵌顿时间较长，痔核粘膜严重糜烂的患者，作血常规检查，均未见白细胞明显增高。内痔嵌顿，非炎性病变，可立即手术。这样有两个好处：一是内痔嵌顿后，暴露最明显，手术最彻底；二是缩短了患者痛苦的时间，避免了再次复发的可能。四联疗法是治疗内痔嵌顿的理想疗法。

肛裂的发病率较高，但根治难。要彻底治愈肛裂，先得找出肛裂的真正发病原因。

笔者经过长期临床观察，发现肛裂与直肠肛门在胚胎期形成的过程中发育演变是否异常有着密切关系。直肠肛门形成后，肛直窦随着年龄的增长，有由下而上逐渐闭合和消失的趋势。如胚胎期肛直窦发育异常，肛直带和残留上皮易积存于肛后壁，在肛粘膜下形成纤维狭窄带，排便时肛管不能自由扩张，肛管狭窄带易被硬便擦伤和撕裂，由于疼痛的刺激，引起肛门括约肌收缩，致使部分大便回纳，加上精神抑制和神经调节，使排便反射消失，久之，产生长期便秘的恶性循环而形成慢性肛裂。肛后壁是直肠带和残留上皮的主要积留地，所以肛裂的好发部位大都在截石位6点处。笔者采用微波治疗肛裂，让患者取侧卧位，常规消毒局麻后，根据裂口大小，在裂口下方1-2cm做一小切口，左手食指伸入肛内，右手持12cm弯全齿止血钳由切口成90度向下插入，当感到有微弱的咔嚓声时，证明止血钳顶端插入内括约肌内，此时将止血钳平放，用巧劲使止血钳顶端插入内括约肌内，此时将止血钳平放，用巧劲使止血钳顶端由齿线上方裂口处伸出，换左手握住止血钳，将微波电流调至30-40mA左右，时控1-2s，右手持微波辐射器对止血钳上面的组织反复辐射、切开，术毕，创口内填塞碘伏棉环，以后按常规换药，直至痊愈。近十年来，共治疗肛裂1039例，尚未见复发者。内括约肌属平滑肌，再生能力极强。常用的肛管松解术，小切口潜行切断内括约肌术，术后断离的内括肌极易对接，12h内即可愈合，且纤维狭窄带未被破坏；切除植皮术，纵切横缝术，虽增加了肛管周径，但手术复杂，成功率低，加上愈合后的瘢痕，易形成新的狭窄带。这是上述术式远期疗效差，易复发之主要原因。微波治肛裂，既切断了内外括约肌，破坏了纤维狭窄带，又增加了肛管周径，同时微波辐射切开后的创口是开放性的，换药时两侧被隔开，括约肌断端无法对接，创口在修复过程中由新生组织所代替无瘢痕形成。微波治肛裂，手术简单，术时短，疗效可靠，易推广普及。

肛周脓肿和肛瘘。肛周脓肿以肛隐窝炎所致为多见，肛瘘多数为肛周脓肿自行突破或切排后所形成。切排后，创口虽会很快修复，但已被感染的肛窦和腺管因感染而失去了抗感染的功能，切排后的创口修复是表面现象，已失去抗感染能力的肛窦会反复感染而形成肛瘘。对肛周脓肿不能只看到脓肿，而应把它视为早期肛瘘，树立了这一观点，肛周脓肿术后绝不形成肛瘘。因为把肛周脓肿当肛瘘手术，被感染的肛窦和腺管必然被破坏，在修复过程中由新生组织代替，失去了再次感染的机会，自然不形成肛瘘了。

治疗肛瘘的术式国内外报导较多。笔者近二十年采用微波治疗肛瘘，术时短，10min左右可完成手术，痛苦小，术后3-4h即可下床活动，凝固性能好，术时术后无出血。对管壁不必切除，管壁受微波辐射后，在换药过程中，10d左右可自行脱落，避免了切除管壁时对周围组织及血管的损伤而引起的出血。对齿线区的管道，采取一次性切开，此法和挂线疗法相比，效果相同，疼痛有别。采用微波治疗，齿线区管道以上的内外括约肌全部被切断，根本没有术后因括约肌收缩而引起的疼痛。挂线疗法，由于线对括约肌的刺激，不可避免的引起收缩疼痛，紧线时痛苦更大。在临床上还观察到，由于肛门组织再生能力强，切断的内外括约肌均由再生的组织秘代替，同样保证了肛门环的基本功能。

肛门括约肌受损是否引起肛门失禁？带着这一问题，笔者进行了大量的临床观察。结果发现控制大便主要是直肠而不是肛门括约肌。曾对2100例患者后指检，402例直肠内或多或少积存有大便。排便反射的形成是直肠角，直肠内容物逐渐增多而产生的压力，达到一定的阈值时，刺激直肠角而产生排便反射。直肠内压力是直肠内容物缓慢填充而产生的。乙状结肠与直肠连接处的弯曲和皱折以及直肠瓣膜等特殊的解剖结构，都具有延缓和限制内容物下行的功能。另外，直肠的自制作用，加上有意识的精神抑制和神经调节，也起到了控制排便的作用。临床已证实，肛门括约肌受损，并不引起肛门失禁。近十年来，治疗肛周脓肿398例，肛瘘469例，均一次性治愈，至今未见复发和后遗症。

笔者在做肛瘘手术时，使用的是弯全齿止血钳，而不是控针。其理由是探针细而软，瘘管管道不一定都是垂直的。一旦探针遇到弯曲的管道时，因弯曲部受阴而不易达内口处。弯止血钳硬度大，如遇弯曲管道，持钳右手只要稍稍用力，即可顺利通过弯曲部直达内口。没有管道的组织，止血钳绝对不能通过，不必担心人为的假造瘘道。同时借用止血钳的硬度，有效地固定管道上面的组织，以便微波能准确地顺着管道发射，切开，避免了术中对管道两侧组织不必要的损伤。

20世纪30年代微波问世，1947年被美国医学会接纳为因子。60年代各国对这种新的治疗因子进行了多方面的研究，高温生物学、高温生理学和高温工学等研究取得了一系列成就，使微波用于临床治疗，有所前进。但80年代前，微波只能用于外辐射治疗骨关节和肌肉的炎性病变。1987年，针状辐射器研制成功。各种进入人体腔道和插入组织内的辐射器在医疗实践中不断出现，治疗的适应症随之扩大，疗效也明显提高。近年来，微波用于各种临床正成上升趋势。

应用微波治疗痔瘘疾病，通过大量的临床观察探索，不管是它的案例性，疗效的可靠性和激光相比，都显示出了它独特的优越性。

微波针头辐射器插入组织内如与组织粘连后，微波仍能继续辐射，微波凝固组织量大于激光，并呈表里同时凝固状，而激光则是由表及里，尤其遇到3mm左右血管时，微波呵不穿透血管而封闭血管，激光往往穿透血管壁而引起出血。微波凝固组织无炭化、无烟雾，激光则使组织气化焦枯产生大量烟雾，污染环境，焦枯的臭味刺激术者。微波与激光止血效果均好，据日本学者实践证明，微波属第一位，笔者通过大量临床观察，也证实了这一点。微波止血，不再出血，激光止血有再出血的可能。

微波在2450MHz的频率下，能使组织的水分子发生剧烈摩擦，产生很强的热效应。微波是内加热方式，被辐射的组织内外一起加热，受热均匀，凝固性能好，止血快，操作简便安全，凝固组织时无炭化、无烟雾、无臭味。

微波对水产生的效应，能使肛门组织的分泌物立即消失。微波对肛门周围的致病菌有很强的杀灭作用。由于微波对水分子的作用产生的热效应，破坏了致病菌的生存环境，并可使其自身的水分脱出。另外，磁力线作用，改变了细菌的生存性状，抑制细胞通透性的组织胺等代谢物对神经末梢的刺激，从而达到杀菌止痒效果。微波可选择性加热，可避免对皮肤的治疗性损伤。

微波在临床实用中有两大难点：1、针状辐射器插入组织内辐射，辐射器与组织粘连后不易拔出。2、微波是向四周均匀辐射。治疗痔疮时，痔核组织和临近组织可同时受损。通过大量的临床探索，两大难关已被突破。微波辐射痔疮前在痔核上注射化痔液后，辐射器与痔核组织不再粘连。根据微波对金属无穿透力这一原理，术中使用止血钳夹住痔核基底部，可阻止微波向四周均匀辐射而使其定向辐射。

微波的适应范围广，对内痔、外痔、混合痔、肛裂、肛周脓肿、肛瘘、直肠息肉、肛门湿疹、都有良好的治疗效果。特别对环状痔和复杂型肛瘘，可一次性手术，并使术时缩短到了10min左右，这在痔瘘疾病的治疗史上尚无先例。

微波以其安全，操作简便，适应范围广，疗效可靠，在临床上已取代了过去治疗痔瘘疾病的所有术式，这在痔瘘疾病的治疗史上应算是一次革命。